שאלון ראשוני למתרפאים חדשים שאלון ראשוני למתרפאים חדשים נודה באם תמלא את כל הפרטים טרום הגעתך למרפאתנו על מנת להקל על הקליטה הראשונית במרפאה בברכה צוות המרפאה שם משפחה פרטי מס' ת.ז. Email תאריך לידה הופניתי על ידי טלפון סלולרי טלפון בבית טלפון בעבודה פקס כתובת מגורים עיר עיסוק מקום עבודה אנא סמן באם הנך סובל או סבלת בעבר מ: קיימת מחלת לב/איושה/רשרוש בלב קיימת מחלת לב/איושה/רשרוש בלב קיימים זיהומים חוזרים במערכת הנשימה קיימים זיהומים חוזרים במערכת הנשימה קיימת אסטמה/קוצר נשימה קיימת אסטמה/קוצר נשימה קיים לחץ דם גבוה קיים לחץ דם גבוה קיים לחץ דם נמוך קיים לחץ דם נמוך קיימות הפרעות בקרישת דם קיימות הפרעות בקרישת דם קיימת קדחת השיגרון קיימת קדחת השיגרון קיימת מחלת הנפילה קיימת מחלת הנפילה היו אשפוזים היו אשפוזים קיימות בעיות פסיכיאטריות קיימות בעיות פסיכיאטריות קיימת מחלת כליות קיימת מחלת כליות קיימת מחלת כבד/צהבת קיימת מחלת כבד/צהבת קיימות הפרעות בבלוטת התריס קיימות הפרעות בבלוטת התריס קיימת דלקת פרקים קיימת דלקת פרקים קיימים זיהומי פה עקשניים קיימים זיהומי פה עקשניים קיימת רגישות/אלרגיה לתרופות קיימת רגישות/אלרגיה לתרופות היו סיבוכים בעבר מזריקות הרדמה מקומיות היו סיבוכים בעבר מזריקות הרדמה מקומיות קיים איבוד משקל בלתי רצוני קיים איבוד משקל בלתי רצוני לנשים – לוקחת תרופות לאוסטאופורוזיס לנשים – לוקחת תרופות לאוסטאופורוזיס לנשים – הריון שבוע לנשים – הריון שבוע ישנן תרופות בשימוש קבוע ישנן תרופות בשימוש קבוע ישנה בעיה רפואית אחרת שאינה מוזכרת ישנה בעיה רפואית אחרת שאינה מוזכרת קיימת מחלת מין קיימת מחלת מין מעשן/ת מעשן/ת קיימת רגישות לחום/קור/מתוק בשיניים. קיימת רגישות לחום/קור/מתוק בשיניים. יש ריח רע מהפה יש ריח רע מהפה קיימים דימומים בצחצוח. קיימים דימומים בצחצוח. מעוניין בבדיקת האפשרות לטיפול ב גז צחוק להקטנת חרדה. מעוניין בבדיקת האפשרות לטיפול ב גז צחוק להקטנת חרדה. מעוניין בהלבנת שיניים מעוניין בהלבנת שיניים חוסר שיניים בפה מפריע לי אסתטית. חוסר שיניים בפה מפריע לי אסתטית. הכתרים הקיימים מפריעים לי בתפקוד (דימום, ריח רע, חוסר לניקוי). הכתרים הקיימים מפריעים לי בתפקוד (דימום, ריח רע, חוסר לניקוי). הכתרים הקיימים מפריעים לי אסתטית. הכתרים הקיימים מפריעים לי אסתטית. הסתימות הקיימות בצבע כהה מפריעות לי אסתטית, מעוניין/ת לבדוק אפשרות החלפתן לשחזורים בצבע השן. הסתימות הקיימות בצבע כהה מפריעות לי אסתטית, מעוניין/ת לבדוק אפשרות החלפתן לשחזורים בצבע השן. צורה/צבע/גודל השיניים מפריע לי מבק/ש לבדוק האם ניתן לשנות את צורתן, גודלן וצבען של השיניים ללא כתרים, אלא על ידי ציפויי חרסינה. צורה/צבע/גודל השיניים מפריע לי מבק/ש לבדוק האם ניתן לשנות את צורתן, גודלן וצבען של השיניים ללא כתרים, אלא על ידי ציפויי חרסינה. נודה להתייחסותך, במספר מילים, לסיבות אשר הביאו אותך לטיפול במרפאתנו: הנני מאשר שמוש בתמונות ובסרטונים לצרכים לימודיים או שיווקיים לאחר הסתרת פרטים מזהים בפנים. הנני מאשר שמוש בתמונות ובסרטונים לצרכים לימודיים או שיווקיים לאחר הסתרת פרטים מזהים בפנים. הנני מאשר/ת קבלת מידע באמצעות דואר אלקטרוני. הנני מאשר/ת קבלת מידע באמצעות דואר אלקטרוני. שלח
